Kontakt

Röntgeninstitut Oerlikon AG
Thurgauerstasse 40 - im "Airgate"
8050 Zürich

Telefon

Telefon: 0041 44 311 2890

Telefax

Telefax: 0041 44 311 2840

E-Mail E-Mail: info@roentgen-oerlikon.ch


Anfahrtshinweise >

Patientendaten

Vorname:
Nachname:
Geschlecht:
Schwanger:
Geburtsdatum:
Straße / Nr.:
Postleitzahl:
Ort:
Telefon:
E-Mail:

Kostenträger

Kostenträger:
Versicherung:
Versicherungsnummer:

Untersuchung

Untersuchungsmethode:
Untersuchungsregion:
Anamnese / Indikation:
Fragestellung:

MRT

Magnetische Fremdkörper:
(Metallsplitter etc.)
Implantierte elektronische Geräte:
(Schrittmacher etc.)
Bekannte Klaustrophobie:
Allergie auf Gadolinium Kontrastmittel:
Schwere Niereninsuffiziens:
Ggf. Kreatininwert:

CT

Nierenfunktionsstörung:
Ggf. Kreatinin:
Schilddrüsenüberfunktion:
Ggf. TSH:
Bekannte Jodallergie (KM):
Bekanntes Asthma bronchiale:
Allgemeine Allergiedisposition:
Diabetes mit Metforminmedikation:

CT gesteuerte Schmerztherapie (PRT)

Gerinnungsstörungen:
Ggf. INR/Quick:
Antikoagulative Therapie:
Ggf. Medikament:
Kortisonunverträglichkeit:
(Diabetes, Ulkus etc.)

Termin

Terminabstimmung:
Datum:
Uhrzeit:
Telefon des Patienten:
E-Mail des Patienten:
Adresse des Patienten:

Bilddokumentation

Art der Bilddokumentation:

Befund

Befundübermittlung:
Befundkopie an:

Zuweisender Arzt

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Ort des Arztes:
Telefon des Arztes:
Telefax des Arztes:
E-Mail des Arztes: